Endelig rapport: Alle svigtede, da Grenfell Tower brændte

Branden var kulminationen på årtiers svigt fra både regering, myndigheder og byggeriets parter. Det fremgår af den endelige rapport om dødsbranden, som udbrød i det 23 etager høje socialboligkompleks Grenfell Tower i London den 14. juni 2017.

Inkompetence fra alle involverede parter, løgn, fortielser og nøleri var alt sammen medvirkende årsager til, at det gik så galt, som det gjorde. Desuden kunne samtlige 72 dødsfald være undgået. Det konkluderer den meget omfattende rapport, som har været så længe undervejs pga. sagens enorme omfang.

Facadematerialer bærer den største skyld

Højhuset havde i 2015-2016 fået etableret et nyt facadesystem, som bestod af en sandwichkonstruktion af tynde aluminiumspaneler med en kerne af det brandbare materiale polyethylen (PE). I hulrummet mellem facadepanelerne og isoleringen opstod ved branden en skorstenseffekt, der kombineret med de brandbare materialer i hulrummet gav næring til branden. Det ledte til hastig brandspredning på facaden, og aluminiumspanelerne – de såkaldte ACM-plader – brændte hurtigt.

Med de brandbare materialer burde der aldrig have været bygget højere end 18 meter, som er den grænse, der er fastsat i de britiske regler. Ifølge rapporten var producenterne af komponenterne i facadekonstruktionen dog klart de største syndere i katastrofen. Bl.a. blev der manipuleret med brandtests af materialer og anvendt forældede produktcertifikater trods ændringer i produktet. Ydermere undlod producenten af facadepanelerne at informere om den markant større risiko for brandspredning, der er forbundet med at montere panelerne til den underliggende konstruktion i en kassetteopsætning frem for at fastgøre dem med nitter. En enkelt materialeproducent menes sågar ’bevidst at have skjult’ sikkerhedsrisici, mens andre producenter siges at have ’vildledt’ markedet.

Også certificeringsorganerne får hård kritik i rapporten, idet de forsømte at sikre, at erklæringerne i produktcertifikaterne var korrekte og baseret på testdokumentation.

Inkompetente rådgivere

Beskyldninger om inkompetence er gennemgående i hele den lange rapport. Bl.a. kritiseres både rådgivere og entreprenører for manglende kompetence i forhold til gældende brandlovgivning og for ikke at have forstået hverken karakteren eller omfanget af deres forpligtelser. F.eks. troede alle, der var involveret i materialevalget til facadesystemet, at ansvaret for at vurdere, om materialerne var egnede og sikre, lå hos nogle andre end dem selv.

- Ingen har haft kompetencerne til at forstå konsekvensen af at anvende byggematerialer, der afviger fra deres anvendelsesområde, siger Anders Dragsted, leder af Advanced Fire Engineering hos DBI, og suppleres af Brian V. Jensen, der er markedschef for byggeri hos DBI:

Myndigheder m.fl. ignorerede brandfare

Også regeringen og de nationale myndigheder får kraftig kritik i rapporten. For selv efter en facadebrand i et højhus helt tilbage i 1991 og utallige opfordringer til at indføre strengere regler i forhold til facadesystemer og brug af brandbare materialer skete der ingenting inden for britisk lovgivning. Tværtimod var den daværende konservative/liberale regering så forhippet på at skære ned på regulering, at sikkerhedsspørgsmål blev enten ’ignoreret eller udsat’, lyder det i rapporten. Dermed er der ikke foretaget nogen seriøs opdatering af bygningsreglementet i Storbritannien i mange år.

Samtidig sad også den ansvarlige boligadministration på hænderne og ignorerede de bekymringer for bygningens brandsikkerhed, som beboerne udtrykte igen og igen. Så selvom det allerede i 2009 blev anbefalet at få udarbejdet en brandstrategi for bygningen, ikke mindst i forhold til udsatte beboere, forelå der endnu ikke nogen godkendt strategi, da bygningen brændte i 2017.

- Det vidner også om en social slagside. For var det samme mon sket i nogle af Londons luksusboliger, spørger Anders Dragsted.

Redningsberedskab ikke forberedt på opgaven

Heller ikke London Fire Brigade går fri i rapporten. For redningsberedskabet havde ikke taget ved lære af tidligere højhusbrande og således ikke gennemgået den nødvendige træning til håndtering af den slags brande. Desuden havde de ikke tilstrækkelig viden om den brandfare, som brandbare materialer kan udgøre, ligesom man også internt i redningsberedskabet havde forsømt at vidensdele om moderne byggemetoder. Herudover rettes der en skarp kritik af organiseringen og ledelsen i London Fire Brigade.

Evakueringsstrategien i bygningen blev ligeledes fatal for mange beboere. For den såkaldte ’stay put’-strategi betød, at beboerne i tilfælde af brand skulle blive i deres lejligheder og vente på hjælp fra redningsberedskabet. Desværre havde man bare ikke taget højde for det meget store antal opkald fra beboere i nød, hvilket overvældede medarbejderne i kontrolrummet og gjorde håndteringen ineffektiv. Først 1½ time efter alarmopkaldet ændrede man taktik og bad i stedet beboerne om at forlade deres lejligheder. På det tidspunkt var det for sent, for der var trappen fuld af røg, fordi ventilationsanlægget ikke virkede.

Rapporten fastslår, at redningsberedskabet manglede en strategi for at evakuere bygningen, efter de havde mistet kontrollen, og at man ikke havde forestillet sig en brand som denne og derfor slet ikke var gearet til den.

- Som redningsberedskab kan det være svært at være dimensioneret til en brand som den i Grenfell Tower. Men det burde man heller ikke skulle være, hvis bygninger designes og opføres med tilstrækkelig robusthed i brandsikringen – og man i øvrigt drifter bygningen fornuftigt. Havde man gjort alt dette, kunne denne hændelse være undgået, siger Anders Dragsted.

Anbefalinger til forbedringer

Rapporten indeholder også en lang række anbefalinger til forbedringer af brandsikkerhed i højhusbyggeri.

- Bl.a. anbefales det at etablere et system, der minder om den danske certificeringsordning, hvor vi har langt større fokus på dokumentation og kontrol af byggeri og på brandrådgivernes kompetencer. Samtidig anbefales større transparens i forhold til produktdokumentation, både hvad angår produktcertifikater og den bagvedliggende dokumentation, siger Anders Dragsted og fortsætter:

- Desuden skal uddannelsesniveauet højnes blandt brandrådgivere, ligesom også redningsberedskabet skal have mere træning. Og så skal der udarbejdes en brandstrategi for alle bygninger med evakuering som en del af strategien, også i forhold til udsatte beboere, nævner han som nogle af hovedpunkterne i anbefalingerne.

Brandfare i mange andre højhuse

Efter branden har omfattende undersøgelser vist, at der desværre også er anvendt brandfarlige og ulovlige byggematerialer i tusindvis af andre facaderenoveringsprojekter i England.

Politiet skal nu i gang med at undersøge, om der er grundlag for at rejse tiltale mod nogle af de virksomheder og organisationer, som kritiseres i rapporten.

Herudover har den nye Labour-Premierminister Keir Starmer undskyldt på vegne af den britiske stat og lovet at reagere på anbefalingerne inden for det næste halve år.

Kunne det samme ske i Danmark?

Hverken Brian V. Jensen eller Anders Dragsted mener, at vi er i fare for at opleve en lignende katastrofe i Danmark.

- Simpelt og traditionelt byggeri kan blive kompleks i projektering og udførelse og betyde kompleks brandsikring, når der skal tages højde for samspil mellem byggeriets aktører og brandsikringstiltag samt dokumentation af byggevarer. Derfor skal der være fokus på de rette kompetencer i hele byggeriets værdikæde, siger han og fortsætter:

- I Danmark har vi også en ’stay put’-strategi nogle steder. Så man kan sige, at enkelte elementer i Grenfell Tower-hændelsen også ville kunne ske i Danmark, men slet ikke i samme skala pga. vores dokumentations- og kontrolniveau.

Selvom vi langt hen ad vejen har et velfungerende system i Danmark, bør vi alligevel tage ved lære af rapportens konklusioner, som bygger på et meget veldokumenteret og validt grundlag.

- I Danmark er der efter min bedste overbevisning ikke risiko for at opleve en kæde af svigt i samme størrelsesorden som den i London. Men rapportens anbefalinger er bestemt også relevante uden for Storbritanniens grænser og noget, vi i Danmark kan bruge til at højne kompetencer bredt i byggeriet. Der kan være god læring at hente for det danske byggeri, dets aktører og det system, vi har i Danmark, så vi sikrer et robust og transparent system og bygger med den nødvendige sikkerhed, siger Anders Dragsted.

Se rapporten